Liečba inzulínom

Kedy je nutná inzulínová liečba?

1. U všetkých diabetikov 1. typu
2. U diabetikov 2. typu - ak zlyhala liečba tabletami (orálnymi antidiabetikami), kedy ani kombináciou maximálnych dávok orálnych antidiabetík nevieme docieliť uspokojivú kompenzáciu cukrovky
3. U diabetikov 2. typu prechodne:

• niekedy na začiatku ochorenia na znovunastolenie citlivosti voči inzulínu
• v operačnom období a pri vážnych úrazoch- pri zlyhávaní vitálne dôležitých orgánov (napr. pečene, obličiek, srdca)
• pri akútnych sprievodných ochoreniach, najmä infekčných a zápalových
• v gravidite a počas dojčenia
• cukrovka v tehotenstve (gestačný typ cukrovky) ak nie je kompenzovateľná len diétou
• za niektorých okolností pri iných špecifických typoch cukrovky (napr. stavy po odstránení pankreasu)

Pôvod používaných inzulínov

V súčasnosti sa na Slovensku používajú len ľudské (humánne) inzulíny a inzulínové analógy (to sú inzulíny so zmenenou štruktúrou, ktoré potom odlišne prenikajú a vstrebávajú sa do tkanív a majú urýchlený alebo predĺžený účinok)

Technika podávania inzulínu a jeho skladovanie

Inzulín je hormón bielkovinovej povahy, ktorý tráviace šťavy rozkladajú, preto nie je možné jeho podávanie ústami. Inzulín sa podáva podkožne injekčnou jednorázovou striekačkou, inzulínovým perom, predplneným jednorázovým inzulínovým perom, v niektorých prípadoch pomocou inzulínovej pumpy. Za určitých akútnych okolností sa niektoré druhy inzulínu (krátkoúčinkujúce) môžu podávať aj do žily. Inzulínové perá aj predplnené jednorázové inzulínové perá umožňujú aplikovať inzulín rýchlo, presne a nenápadne, výhodou je aj ľahká manipulovateľnosť a jednoduché nastavenie dávky. Vhodné sú u detských, adolescentných, ale aj starších diabetikov. Uľahčujú časté pichanie inzulínu u pacientov na intenzifikovanom, ale aj na konvenčnom inzulínovom režime. Poskytujú diabetikom väčšiu flexibilitu, ich použitie môže viesť k zlepšeniu kompenzácie cukrovky a celkovej kvality života.

Diabetikom na Slovensku je v súčasnosti k dispozícii viacero inzulínových pier (aj naplnených jednorazových pier) od rôznych výrobcov.

Podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy treba zvážiť u tých pacientov, u ktorých podávanie inzulínu obvyklým spôsobom nevedie k žiaducej kompenzácii cukrovky.

Inzulín najčastejšie aplikujeme do podkožného tkaniva brucha, stehien alebo ramien. Vstrebávanie inzulínu z rôznych miest vpichu je rozdielne. Najrovnomernejšie a najrýchlejšie sa vstrebáva inzulín z oblasti brucha. Miesta vpichu je nutné pravidelne a systematicky striedať (cca 1-1,5 cm od seba).

Obrázok: Vhodné miesta aplikácie inzulínu

Inzulín je vhodné skladovať pri teplote 2-8 °C. Najlepšie je uchovávať ho v chladničke, avšak tam nesmie nikdy zamrznúť. Po založení náplne inzulínu do pera sa môže náplň používať po dobu 28 dní, uchovávať sa má pri teplote do 25 °C. Pri vyšších teplotách sa rýchlo rozkladá a preto stráca svoju účinnosť. Treba si tiež uvedomiť, že inzulín rozkladá aj svetlo.

Rozdelenie inzulínov

Podľa kinetiky účinku inzulínové prípravky môžeme rozdeliť na:

1. Prandiálne inzulíny
2. Bazálne inzulíny
3. Kombinované (mixované) inzulíny

Prandiálne inzulíny kryjú potrebu inzulínu k jedlu (prandiálnu potrebu inzulínu), delíme ich na:

• krátkodobo účinkujúce inzulíny - tzv. obyčajné (regulárne) inzulíny
• rýchlo a krátko účinkujúce inzulínové analógy

Bazálne inzulíny pokrývajú bazálnu potrebu inzulínu, delia sa na:

• stredne dlho pôsobiace inzulíny
• dlhodobo pôsobiace inzulíny (tieto inzulíny sa veľmi nepravidelne vstrebávajú, čo výrazne limituje ich používanie v klinickej praxi)
• dlhodobo účinkujúce analógy inzulínu

Kombinované (premixované) inzulíny sú komerčne pripravené zmesi, ktoré obsahujú prandiálnu aj bazálnu zložku v rôznom pomere, delia sa na:

• humánne (klasické) kombinované inzulíny: kombinácia krátkodobo účinkujúceho inzulínu a stredne dlho pôsobiaceho inzulínu v rôznych pomeroch
• kombinované (premixované) inzulínové analógy: kombinácia krátkodobo účinkujúceho analógu inzulínu so stredne dlho pôsobiacou zložkou - t.j. krátko účinkujúci inzulínový analóg kryštalizovaný s protamínom

Typy inzulínových režimov

Rozoznávame niekoľko typov liečby inzulínom:

• konvenčný inzulínový režim (skratka KIR)
• intenzifikovaný inzulínový režim (skratka IIR) 
• kombinovaná liečba inzulínu a tabliet (orálnych antidiabetík)

Pri konvenčnom inzulínovom režime podávame inzulín 1-2 krát denne. Tento režim nenapodobňuje normálnu (fyziologickú) sekréciu inzulínu. Dosiahneme ním dobrú kompenzáciu len u diabetikov s aspoň čiastočne zachovalou vlastnou sekréciou inzulínu. Používame buď stredne dlho až dlho pôsobiace inzulíny alebo kombinované (premixované) inzulíny.

Intenzifikovaný inzulínový režim spočíva v podávaní inzulínu v troch alebo viacerých dávkach denne. Tento režim sa najviac približuje vylučovaniu inzulínu ako je to u zdravých ľudí. Touto liečbou vieme najlepšie docieliť optimálnu metabolickú kompenzáciu cukrovky, ktorá je potrebná na predchádzanie (prevenciu) chronických komplikácií. Najčastejšie sa používa režim troch denných krátkodobo účinkujúcich inzulínov alebo rýchlo účinkujúcich inzulínových analógov podávaných pred hlavnými jedlami a 1-2 injekcií stredne dlho alebo dlho pôsobiacich inzulínov alebo dlho účinkujúcich inzulínových analógov ráno a večer.

Krátkodobo účinkujúcimi inzulínmi alebo rýchlo účinkujúcimi inzulínovými analógmi je krytá potreba inzulínu k jedlu (prandiálna potreba inzulínu), stredne dlho až dlho pôsobiaci inzulín alebo dlho účinkujúci inzulínový analóg pokrývajú bazálnu potrebu inzulínu. Krátkodobo účinkujúce inzulíny sa zvyčajne podávajú 20-40 minút pred hlavnými jedlami, rýchlo účinkujúce inzulínové analógy tesne pred jedlom.

Rýchlo účinkujúce inzulínové analógy (lispro, aspart, glulisin, komerč. názov Humalog, Novorapid, Apidra) majú určité výhody pred krátko účinkujúcim inzulínmi:

• tým, že lepšie napodobňujú fyziologickú prandiálnu sekréciu inzulínu, nedochádza k výrazným vzostupom krvných hladín cukru po jedle (postprandiálnym hyperglykémiám), k nízkym hodnotám krvného cukru pred jedlami (preprandiálnym hypoglykémiám)
• menšia tendencia k priberaniu na telesnej hmotnosti
• umožňujú určitú voľnosť v životnom štýle a režime

Dlho účinkujúce inzulínové analógy (glargin, detemir, degludec, komerč. názvy Lantus, Levemir, Tresiba) - začiatok účinku a ich trvanie sa viac približuje fyziologickej bazálnej sekrécii inzulínu. Odpadá tzv. vrcholový efekt stredne dlho pôsobiacich inzulínov. Stredne dlho pôsobiace inzulíny dosahujú vrchol účinku práve vtedy, keď je vylučovanie inzulínu za fyziologických okolností najnižšie a vtedy, keď potreba inzulínu narastá, ich účinok sa končí, teda pacient je ohrozený možnými nízkymi hodnotami krvného cukru v noci a/alebo vysokými hodnotami krvného cukru ráno nalačno. Dlho účinkujúce analógy je vhodné podávať pacientom, u ktorých sú limitujúcim faktorom dobrej glykemickej kompenzácie ťažko ovplyvniteľné zvýšené hodnoty krvného cukru ráno nalačno (rezistentná hyperglykémia ráno nalačno), nízke hodnoty krvného cukru v noci (nočné hypoglykémie), vysoké hodnoty krvného cukru (hyperglykémie) pred večerou a po večeri.

Kombinovaná liečbu inzulínu a tabletiek (perorálnych antidiabetík) sa odporúča u diabetikov 2. typu najmä u obéznych, u ktorých je výrazná necitlivosť tkanív na inzulín (inzulínová rezistencia). Pre zlepšenie kompenzácie použijeme event. nižšiu dávku inzulínu v kombinácii s tabletami, najvhodnejšie metforminom, event. inhibítormi dipeptidylpeptidázy-4 alebo dapagliflozinom.