Diabetická neuropatia

Diabetická neuropatia je postihnutie nervov, prejavujúce sa najčastejšie bolesťami a kŕčami dolných končatín. Diabetická neuropatia ale môže postihnúť akékoľvek svalové skupiny. Ďalšími príznakmi býva znížená citlivosť (opäť najčastejšie na dolných končatinách), menej často dochádza k problémom s tráviacim a močovým ústrojenstvom, cievami a srdcom. Diabetická neuropatia je najčastejšia neskorá komplikácia u chorých s cukrovkou a postihuje približne 65% diabetikov a to prvého ako aj druhého typu. Vzniká pri dlhodobo nedostatočne liečenej cukrovke, teda ak sú hladiny krvného cukru dlhodobo nad normálom. Normalizácia krvného cukru vedie k zlepšeniu potiaží, ak je teda neuropatia prítomná, najzásadnejším opatrením v liečbe je dosiahnutie cieľových hodnôt glykémie.

Diabetická neuropatia vedie k postihnutiu funkcie i štruktúry nervovm podľa druhu postihnutých nervov sa rozlišujú dve základné skupiny neuropatie.

a) diabetická periférna (somatická) neuropatia, postihujúca nervy priečne pruhovaného svalstva končatín. Tento typ je najčastejší.

b) autonómna (vegetatívna) neuropatia postihuje nervy ovplyvňujúce svaly vnútorných orgánov, ktorých funkciu vôľou nemôžeme ovplyvniť (srdce, veľké cievy, močové cesty, pohlavné ústrjenstvo). Napríklad pri postihnutí nervov srdca je trvalo prítomná rýchla tepová frekvencia alebo pri postihnutí nervov močových ciest môže dochádzať k obtiažam pri močení.

PRÍČINY DIABETICKEJ NEUROPATIE

Diabetická neuropatia vzniká pri dlouhodobo prítomnej hyperglykémii. Objavuje sa u diabetu 1 i 2 typu. U diabetu 2. typu často môže predchádzať vlastnú diagnózu, pretože hladina krvného cukru, ktorá už vedie k neuropatii, nemusí pacientovi prinášať žiadne obtiaže.

Na vzniku neuropatie sa podieľa tiež prítomná ateroskleróza, teda postihnutie ciev, ktoré nervy vyživujú. Vplyvom usadzovania tukov a cholesterolu v stene ciev u nich dochádza k zhrubnutiu, to potom zhoršuje zásobovanie nervov kyslíkom a inými potrebnými nutrientami. Genetické faktory tiež môžu podporovať skorší vznik alebo stupeň postihnutia nervov a to nezávisle na cukrovke. Tiež zvýšená konzumácia alkoholu a fajčenie zvyšuje riziko vzniku neuropatie. Medzi rizikové faktory vzniku neuropatie patrí aj tzv. neovplyvniteľné faktory ako vek a pohlavie. Čím starší ste a ste ešte k tomu muž, máte pravdepodobnost vzniku neuropatie väčšiu než mladé ženy. Ďalším rizikovým faktorom je vysoká hladina cholesterolu a tukov (dyslipidémia) a vysoký krvný tlak. Hlavne zvýšená koncentrácia LDL-cholesterolu, ktorý prispieva k ničeniu ciev a obmedzuje dostatočnú výživu nervov. Diabetici majú asi dvakrát väčšie riziko vysokého krevného tlaku než jedinci bez diabetu. 

PRÍZNAKY DIABETICKEJ NEUROPATIE

Príznaky neuropatie závisia na tom, ktoré nervy sú postihnuté. Neuropatie môžeme rozdeliť podľa toho, či postihují somatické nervy (periférna neuropatia), ktoré majú na starosti vedenie citlivosti a zabezpečenie pohyblivosti svalov, ktoré môžeme ovplyvňovať, alebo autonómne nervy, ktoré sa starajú o vnútorné orgány (autonómna neuropatia). Postihnutie nervov môže byť ďalej symetrické, to znamená, že je postihnutie na oboch končatinách rovnako vyjadrené, alebo asymetrické.

Periférna neuropatia

Najčastejšou diabetickou neuropatiou je tzv. symetrická distálna (senzitívna a motorická) neuropatia. Postihuje najčastejšie nervy nôh alebo rúk. Najškôr postihuje nervy, ktoré slúžia vnímaniu citlivosti. Prejavuje sa ako znížené alebo oslabené vnímanie bolesti, tepla a chladu, čo môže viesť k úrazu alebo popáleniu, a to prispieva ku vzniku zle hojacich sa rán. Pozoruje sa tiež brnenie, pálenie, pichanie, ktoré sa začína pri palcoch a šíri sa smerom hore. V noci sa objavuje až neznesiteľná ostrá a nepríjemná bolesť sťažujúca spánku. Objavuje sa tiež zvýšená citlivosť k jemnému dotyku, napríklad i jemná ľahká prikrývka v noci môže vyvolať až veľmi nepríjemné pocity alebo bolesti. Neskôr sa pridávajú príznaky z poškodenia motorických nervov. Vznikajú obtiaže s udržaním rovnováhy a koordinácie, ruky začínajú byť neobratné, môže sa zboriť klenba nohy. Pridáva sa svalová slaboť a problémy s chôdzou. Mení sa koža na končatinách, je suchá, zvraštená, tenká, akoby viac priesvitná, nepotí sa, stráca ochlpenie. 

Menej častou formou je asymetrické postihnutie - asymetrická periférna neuropatia. Môže sa jednať o tzv. proximálnu neuropatiu. Postihuje svalstvo panvového pletenca a stehien. Vyskytuje sa väčšinou u starších mužov s cukrovkou 2. typu. Prejavuje sa bolesťami v stehne a bedrovej oblasti. Začína väčšinou na jednej strane. ďalej sa prejavuje svalovou slabosťťou, postihnutí majú problémy vstať zo sedu a pri chôdzi hlavne do schodov.

Ďalšou skupinou je fokálna mononeuropatia. Postihuje väčšinou jeden nerv, takže je nesymetrická. Môže spôsobovať silné bolesti, ale väčšinou po niekoľkých týždňoch sama vymizne (jedná sa o postihnutie okohybných nervov, tvárových nervov a pod.). Fokálna neuropatia sa môže objaviť aj keď je nerv stlačený a prechádza stiesnených priestorom. Je to napríklad pri syndróme karpálneho tunelu, alebo iných úšinových syndrómoch. Prejaví sa brnením, necitlivosťou, opuchom a bolesťami prstvo hlavne v noci, kedy dochádza nečinnosťou k zníženému prekrveniu nervu. Potom stačí len rukami zahýbať a problém ustúpi.

Autonómna neuropatia


Autonómny nervový systém kontroluje vnútorné orgány.

Postihnutie srdca a veľkých ciev: sa prejaví hlavne poruchami regulácie srdcovej frekvencie, tachykardiou (zrýchlená činnosť srdca) a poruchami regulácie krvného tlaku, ktorá sa prejaví tým, že pri prudkom postavení sa zo sedu alebo ľahu rýchlo klesne tlak, zamotá sa hlava a môže dôjsť až ku kolapsu (ortostatická hypotenzia). Tým, že sú postihnuté aj nervy vedúce bolesť, pacienti s infarktom myokardu nemusia vôbec cítit sprievodnú bolesť.
 
V tráviacom trakte sa vyskytujú potiaže vyprázdňovania žalúdka, prejavujúce sa zvracaním, nevoľnosťou, nechutenstvom. Bývajú tiež hlačky alebo zápcha na podklade porúch črevnej pohyblivosti.

V močovom systéme tiež bývajú prítomné poruchy vyprázdňovania močového mechúra, v ktorom dochádza k viaznutiu zvyšku moča aj po vypráznení. To potom vyvoláva časté nutkanie k močeniu, objavuje sa inkontinencia a zvyšuje sa riziko infekcie močových ciest.

Viac než polovica pacientov nad 60 rokov s diabetom má poruchy erekcie, u žien sa vyskytujú tiež sexuálne potiaže, hlavne nedostatočná vaginálna lubrikácia (zvlhčenie).

Poruchy potenia sa prejavujú obvykle malým potením v dolnej časti tela a naopak zvýšeným potením v hornej polovici tela.

DIAGNOSTIKA A LIEČBA DIABETICKEJ NEUROPATIE

Čím skôr sa neuropatia zistí a lieči, tým je liečba úspešnejšia.

V našej ambulancii sa venujeme skríningu diabetickej neuropatie a to u každého pacienta s príznakmi alebo bez príznakov aspoň 1x ročne. Ak sa skríningovým vyšetrením zistí prítomnosť diabetickej neuropatie, pacienta odosielame k dodatočnému špecializovanému neurologickému vyšetreniu, ktoré presnejšiu určí o aký typ poruchy sa jedná.

Obrázok: Skríningové vyšetrenie na prítomnosť diabetickej periférnej neuropatie (Neurotest)

Liečba diabetickej neuropatie nie je vôbec jednoduchá, väčšinou je dlouhodobá. Vyliečiť vlastnú príčinu neuropatie nie je možné, zásadné v liečbe neuropatie je dosiahnuť úpravu hladín krvného cukru (glykémiu), ďalšími postupmi je liečba bolesti a iných nepríjemných pocitov ako je pálenie, brnenie, či poruchy pohyblivosti.

Základom je dosiahnutie normoglykémie. Ak nestačí dieta, užívajú sa tablety (perorálne antidiabetiká), často je nutné zahájiť liečbu inzulínom. U niektorých pacientov môže intenzívna kontrola a regulácia glykémie zlepšiť prejavy neuropatie a spomaliť jej ďalšie zhoršovanie až o 60%.

Liečba bolesti je často užívaná, ale s veľkými individuálnymi rozdielmi. To znamená, že nie u každého pacienta vybraný liek dobre zaberie. Naviac tieto lieky "iba" tlmia bolesť, neriešia príčinu neuropatie. Podávajú sa antiepileptiká, antidepresíva.

Dalšou metódou pre liečbu neuropatie môže byť napríklad aj  akupunktúra, relaxačné techniky a rehabilitácia.
Účinné môže byť tiež podávanie látok podporujúcich regeneráciu a výživu nervov. Hlavne kyseliny alfa lipoovej či linolénovej. Najúčinnejšie je nárazové žilové podávanie nasledované 2 mesačnou liečbou tabletami. ďalej sa odporúča podávanie vitamínu B a E. 

KOMPLIKÁCIE DIABETICKEJ NEUROPATIE

Diabetická neuropatia je ochorenie závažné s množtvom možných komplikácií.

Zlé hojenie rán na nohách a ich infekcia mlže viesť k odumretiu tkanív na nohe (gangréna), môže dospieť k nutnosti amputácie časti končatiny, niekedy aj celej končatiny.

Obrázok: Suchá gangréna prstov dolnej končatiny u diabetika

Pri poruche vyprázdňovania močového mechúra zostáva stále určité množtvo moča v močovom mechúri, to umožňuje baktériám v tomto prostredí prežívať a množiť sa. Môžu sa rozšíriť až k obličkám a vznikajú časté infekcie močových ciest.

Veľkým nebezpečenstvom pri postihnutí autonómnych nervov je vymiznutie príznakov hypoglykémie (nízka hladina cukru). Tieto prejavy (potenie, rýchly tep, tras, slinenie) zabezpečuje práve tento systém a keď dôjde k jeho postihnutiu, nemusí si ich postihnutý sšimnúť. Nebezpečenstvom je tiež strata regulácie krvného tlaku. Pri ortostatickej hypotenzii môže dôjsť k strate vedomia, pádom a úrazom hlavy. Komplikácie sú síce závažné, ale aj keď sú prítomné, tak včasnou diagnostikou a liečbou ich vo väčšine prípadov dokážeme vyriešiť.

PREVENCIA DIABETICKEJ NEUROPATIE

Hlavným krokom v prevencii vzniku a rozvoja diabetickej neuropatie je pravidelná kontrola cukru v krvi (glykémie). Hladina krvného cukru nalačno medzi 5-6mmol/L a po jedle medzi 6-8mmol/l málokedy vedie k vzniku neskorých komplikácií diabetu. Rovnako tak je dosiahnutie týchto hodnôt vhodné pri prítomnej neuropatii. Vždy platí indiviálne nastaviť hladiny krevného cukru tak ako je potrebné poradit sa so svojím diabetológom.  
Dôležitá je tiež ochrana a starostlivosť o nohy. Vznik rôznych vredov, či odrením môže viesť k vzniku nebezpečných infekcií, ktoré môžu v prípade, že sa skomplikujú viesť až k amputácii časti alebo celej končatiny. Preto je nesmierne dôležité zabrániť vzniku akéjkoľvek komplikácie na nohe. To dosiahneme jedine pravidelných denným kontrolovaním stavu chodidiel, ich každodenným umývaním a sušením. Dôležité je dôkladné vysušenie priestorov medzi prstami a na záver ošetrenie nôh zvlhčujúcim krémom (POZOR: Nemazať medzi prsty!!!). Lacná a účinná je masť na základe kyseliny acetylsalicylovej, močoviny a vazelíny. Obuv musí byť pohodlná, dostatočne široká, vzdušná a na nízkom opätku (kolekciu vhodnej obuvy pre diabetikov nájdete napr. na www.mediobuv.sk/index.php/kolekcie). Neodporúča sa chodiť naboso, pretože nohy treba chrániť pred rizikom poranenia. Udržujte svoje nechty na nohách čisté, pravidelne a hlavne opatrne ich strihajte. Noste stále suché a čisté bavlnené ponožky.

Jedzte zdravo, vyberajte si stravu obsahujúcu veľa zeleniny, ovocia, celozrnné potraviny. Prestaňte fajčiť, zhoršuje to prekrvenie ciev celého tela. Pravidelne cvičte, venujte sa pohybovým aktivitám. Ak je potrebné znížte svoju váhu a krvný tlak udržujte do 130/80 mmHg.